RegisterenInloggen
RolfvS
RolfvS
meer dan een maand geleden

PBG deels afgewezen op grond van “geen medische context of risico daarop”

meer dan een maand geleden

Mijn vrouw is heeft een ongeneeselijke degenererende zieke. Nu is een deel van de geindiceerde zorg in het gevraagde ZvW PBG afgewezen omdat er geen verband zou zijn met geneeskundige zorg. Een en ander is toch duidelijk aangegeven in het zorgplan en de aanvraag. Wat zijn precies de definities van “medische context of risico daarop”. De verzekeraar (promovendum/VGZ) stelt: Als iemand een lepel in zijn/haar mond kan krijgen zonder hulp, is er geen geneeskundige context. Wie kan mij helpen?

    • Debree
      meer dan een maand geleden

      U bedoelt een PGB. Misschien kunt u bezwaar maken? Zie ook https://www.zorgwijzer.nl/faq/pgb

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

    • MathildeD
      meer dan een maand geleden

      Op de website van PerSaldo zag ik de volgende voorwaarden voor verkrijging van een PGB via de ZVW:
      Voor welke hulp vraag je een pgb via de Zvw aan?
      verpleging
      persoonlijke verzorging (als je ook verpleging nodig hebt): als je géén verpleging nodig hebt, vraag je een pgb voor persoonlijke verzorging aan bij de gemeente
      medisch specialistische zorg, zoals zuurstof toedienen of medicijnen via een infuus
      logeeropvang voor kinderen die medische zorg nodig hebben
      palliatieve terminale zorg
      Lees wat de verschillende soorten zorg precies inhouden.
      Wanneer krijg je een pgb via je zorgverzekeraar?
      Je krijgt alleen een pgb via je zorgverzekeraar als je een specifieke zorgvraag hebt. Dat is zorg die een thuiszorginstelling niet kan bieden. Bijvoorbeeld omdat:
      je zorg nodig hebt op verschillende plaatsen, zoals thuis, op school en op het werk;
      je zorg nodig hebt op tijden waarop thuiszorginstellingen geen zorg bieden;
      je zorg nodig hebt op wisselende tijden;
      de zorg moeilijk is in te plannen is (zorg op afroep);
      je de zorg 24 uur per dag moet kunnen oproepen;
      alleen zorgverleners die bekend zijn met jouw situatie, de zorg kunnen leveren.

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

      • RolfvS
        meer dan een maand geleden

        Beste MathildeD, Een en ander is in overleg met de thuiszorg aangevraagd en voldoet aan alle spelregels. De vraag is op welke wijze de medische context kan worden aangetoond. Ik kan geen definities/criteria vinden.

        meer dan een maand geleden

        Geef een reactie

    • MathildeD
      meer dan een maand geleden

      In de polisvoorwaarden is wel een zinsnede opgenomen die te maken heeft met de afwijzing’s grond, namelijk: ( zie 1.)
      Verpleging en verzorging
      Wij vergoeden verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg:
      1. verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop;
      2. niet voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet;
      3. niet samengaat met verblijf.
      Er wordt geen verpleging en verzorging vergoed die ingezet kan worden door het eigen (cliënt) netwerk en wat u en uw naasten zelf kunnen doen. Onder deze zorg verstaan wij zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen en rekening houdend met belastbaarheid van het netwerk in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten, tot wie gerekend worden: de partner, ouders, inwonende kinderen en anderen met wie u duurzaam gemeenschappelijk een woning …..

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

    • MathildeD
      meer dan een maand geleden

      Het reglement PGB van VGZ vindt u hier: https://www.vgz.nl/-/media/project/websites/vgz/vgz-website/site-documents/2021/d0203-reglement-persoonsgebonden-budget-2021.pdf
      Ook hier weer de eerder genoemde tekst: (zie 2.1.)
      Artikel 2. Doelgroep Zvw-pgb
      1. U komt in aanmerking voor een persoonsgebonden budget op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) als u behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft.
      a. Onder deze zorg benoemd in artikel 2.1 vallen niet de verzorgende handelingen bij minderjarigen die gericht zijn op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL).
      Daarnaast dient u:
      2. langdurig, d.w.z. langer dan één jaar, op deze verpleging en/of verzorging aangewezen te zijn, óf
      3. op palliatieve terminale zorg (PTZ) aangewezen te zijn. Dit betekent dat door uw behandelend arts is vastgesteld
      dat de levensverwachting minder is dan drie maanden.
      Artikel 3. Voorwaarden voor toegang Zvw-pgb
      U voldoet aan alle van de volgende voorwaarden:
      1. u bent in het bezit van een indicatie voor verpleging en verzorging zoals benoemd in artikel 2.1. van dit reglement.
      Deze indicatie is op het moment dat uw aanvraag door ons is ontvangen niet ouder dan 3 maanden.
      2. u bent naar ons oordeel in staat met het Zvw-pgb op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg of andere
      diensten van goede kwaliteit.
      3. u bent naar ons oordeel in staat op eigen kracht of met hulp van een (wettelijk) vertegenwoordiger, de aan het
      Zvw-pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. De volgende aspecten we

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

    • MathildeD
      meer dan een maand geleden

      Om de zorgverzekeraar te overtuigen moet u dus aantonen dat de gevraagde zorg wèl noodzakelijke verpleging omvat. Want ander geldt “ als je géén verpleging nodig hebt, vraag je een pgb voor persoonlijke verzorging aan bij de gemeente”.
      De medische context zou kunnen worden aangetoond, door te betogen dat de ziekte van uw vrouw niet stabiel is, waardoor er continu medisch/verpleegkundig toezicht nodig is om in te grijpen waar nodig.

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

    • MathildeD
      meer dan een maand geleden

      Om de zorgverzekeraar te overtuigen moet u dus aantonen dat de gevraagde zorg wèl noodzakelijke verpleging omvat. Want ander geldt “ als je géén verpleging nodig hebt, vraag je een pgb voor persoonlijke verzorging aan bij de gemeente”.

      De medische context zou kunnen worden aangetoond, door te betogen dat de ziekte van uw vrouw niet stabiel is, waardoor er continu medisch/verpleegkundig toezicht nodig is om in te grijpen waar nodig.
      U moet kunnen aantonen dat uw vrouw in aanmerking komt voor “ verpleging en verzorging zonder verblijf”. Lees nog eens de voorwaarde na ( van een andere zorgverzekeraar): dan ziet u misschien duidelijker waar het op aan komt. Het is mogelijk dat de verpleegkundige dit niet goed genoeg beschreven heeft. U kunt een herbeoordeling aanvragen door een andere verpleegkundige, maar dit moet u wel eerst aanvragen bij de zorgverzekeraar.

      Dit is de voorwaarde voor “verpleging en verzorging zonder verblijf”.
      TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
      Vanuit de aanspraak Verpleging en Verzorging vergoeden wij de zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij geen sprake is van verblijf in een instelling en de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Het gaat hier onder andere om verpleegkundige tech- nische handelingen zowel onder medische eindverantwoordelijkheid van de huisarts als van de medisch specialist, instructie, signalering van gezondheidsrisico’s en persoonlijke verzorging. Binnen de aanspraak Verpleging en Verzorging stellen wij specifieke voorwaarden bij zorg aan kinderen met een medische zorg- vraag, Palliatief Terminale Zorg (PTZ) en Casemanagement. In lid 2 tot en met lid 4 van dit artikel vindt u meer informatie over deze zorgvormen.
      VOORWAARDEN
      Algemeen
      De te leveren zorg omvat uitsluitend de zorg zoals geïndiceerd door een verpleegkundige met deskundig- heidsniveau 5
      Indien u het niet eens bent met de gestelde indicatie, bestaat de mogelijkheid tot het vragen van een second opinion. Voor deze second opinion moet u vooraf toestemming van ons hebben gekregen. Ook wij kunnen een second opinion aanvragen, wanneer wij twijfelen aan de gestelde indicatie.

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

      • RolfvS
        meer dan een maand geleden

        Beste MathildeD, dank voor de uitgebreide reacties.
        Volgens ons is de indicatie met de PGB aanvraag duidelijk.

        Het Zorginstituut geeft als duiding mbt de geneeskundige context, o.a. aan: “Bij instabiele gezondheidssituaties en dreigende gezondheidsrisico’s is er sprake van een geneeskundige context en zal de inzet van een wijkverpleegkundige aangewezen zijn”. Het Zorginstituut benoemt aspecten die beoordeling een rol spelen: oa:
        “Zijn er zogenaamde ‘geriatrische reuzen’ (geheugenproblemen, immobiliteit, instabiliteit, incontinentie, gestoorde communicatie)?
        Zijn er meerdere problemen in sociale, psychische, zingeving en/of somatische domein?
        Hoe is het vermogen van de verzekerde met betrekking tot zelfmanagement?
        Hoe zijn de communicatieve vaardigheden van verzekerde?”
        Uit het zorgplan en de aanvraag blijkt duidelijk dat sprake is van een onstabiele gezondheidstoestand en zeker 8 van de genoemde aspecten zijn als probleem aangegeven !!!!

        Toch wordt afgewezen en ook de herbeoordeling, op vage (subjectieve) grond. Zij geven een onjuiste voorstelling van zaken en zien geen geneeskundig verband ondanks dat dit uitvoerig is aangegeven in de aanvraag. Ik word nu gedwongen tot een juridische strijd via het SKGZ!! Kan ik ergens hulp hierbij krijgen?
        Is er geen verplichting bij de verzekeraar om serieus onderzoek te verrichten dan wel de reden van afwijzing uitvoerig te documenteren gerelateerd aan de aspecten zoals vermeld in de aanvraag?

        meer dan een maand geleden

        Geef een reactie

      • MathildeD
        meer dan een maand geleden

        Hoever ben je nu precies bij de VGZ? Je spreekt over een “herbeoordeling”. Is dat hetzelfde als een klacht? Geeft VGZ aan dat je nu nog in beroep kan gaan bij de SKGZ?
        Ter informatie: zorgverzekeraars gaan verschillend om met de procedure om te protesteren tegen een afwijzing ( in het algemeen). Bij sommige zorgverzekeraars kun je direct naar de SKGZ. Andere eisen eerst een klacht bij de zorgverzekeraar ( daar is ZK een voorbeeld van). Om een “herbeoordeling” wordt gevraagd door de SKGZ. Ben je al zover? Dan weet inmiddels de VGZ ook dat je naar de SKGZ zult gaan. Bij de procedure bij het SKGZ zal ook het ZINL betrokken worden. Het SKGZ zal vragen of je aanwezig wilt zijn bij een hoorzitting. Soms komt de zorgverzekeraar dan alsnog , ook als ze eerder hebben aangegeven niet te willen komen. De zorgverzekeraar stuurt altijd een juridisch deskundige. Het gaat er hard aan toe. Ik heb ervaring. Hulp krijg je van niemand. Misschien kun je nog contact leggen met het ZINL om mondeling je zaak te bespreken.
        PS ik raad je aan om in ieder geval bij VGZ te vertrekken per 1/1/2022.

        meer dan een maand geleden

        Geef een reactie

    • MathildeD
      meer dan een maand geleden

      PS misschien kan de organisatie “Zorgbelang” nog iets voor je betekenen. Zij hebben cliënt – ondersteuners in dienst. (0900) 2437 070

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

    • RolfvS
      meer dan een maand geleden

      Beste MathildeD,
      Dank voor jouw uitgebreide reacties. Er is een duidelijke trent gaande zie: https://eenvandaag.avrotros.nl/item/forse-toename-van-pgb-klachten-over-zorgverzekeraars-vooral-over-korten-van-het-aantal-zorguren/
      )
      Inmiddels heb ik een klacht ingediend bij de SKGZ.
      Ik heb 4 boeiende spelregels gevonden die door de verzekeraar worden genegeerd.

      1. Geneeskundige context:
      In Verpleegkundige indicatiestelling – een nadere duiding | Standpunt | Zorginstituut Nederland, stelt het Zorginstituut o.a.: “Van een geneeskundige context is dus sprake zolang er geen stabiele gezondheidssituatie is en de wijkverpleegkundige de kwetsbaarheid nog kan beïnvloeden met interventies. Ook bij het stabiel houden van de situatie of ‘gecontroleerde achteruitgang’ blijft dit het geval.” .
      Het gaat er dus niet om dat er bij bepaalde handeling een risico bestaat op extra nodige zorg.

      2. Zorgmomenten moeten in de context van de gesteldheid worden bekeken. (Dus niet afzonderlijk)
      In Verpleegkundige indicatiestelling – een nadere duiding | Standpunt | Zorginstituut Nederland, stelt het Zorginstituut o.a.: “Er kan dus om te beoordelen of het onder de Zvw of Wmo valt, niet volstaan worden met het alleen kijken naar de handeling. De handeling moet binnen de context van de gesteldheid van verzekerde geplaatst worden.”
      Zorgmomenten mogen dus niet elk afzonderlijk worden beoordeeld.

      3. Gebruikelijke zorg
      Volgens de verzekeringsvoorwaarden is de indicerend verpleegkundige niveau 5 de deskundige die de indicatie stelt. Een verpleegkundige indiceert volgens de “normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” (normenkader) zoals opgesteld door de V&VN. Dit betekent dat zij alleen zorg mag indiceren die onder de Zorgverzekeringswet valt. Daarbij wordt ook gekeken wat het netwerk zelf kan doen en organiseren in relatie tot draagkracht en draaglast.

      4. Bij vermindering van het aantal uren is verzekeraar verplicht te overleggen met de indicerende verpleegkundige.
      Uitspraak van de Rechtbank Gelderland. In deze uitspraak staat dat een zorgverzekeraar zonder overleg met de indicerend wijkverpleegkundige niet mag afwijken van de geïndiceerde uren (ECLI:NL:RBGEL:2020:6203). Ook de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (Gcz, 27 januari 2021, SKGZ202000208) heeft recent geoordeeld dat de zorgverzekeraar de oorspronkelijk gestelde indicatie moet toekennen enkel en alleen omdat hij heeft nagelaten schriftelijk te bevestigen dat de wijkverpleegkundige akkoord is gegaan het verlagen van het aantal uren.

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

    • MathildeD
      meer dan een maand geleden

      RolfvS, ik kan je verder niet helpen omdat ik geen PGB deskundige ben. Ik hoop dat je iemand vindt die jou kan bijstaan bij de klacht bij de SKGZ en het verdere verloop. Ik weet dat het vrij juridisch is, en dat je dus alleen maar kan winnen als je de juiste juridische argumenten aanhaalt. Wie jou daarbij kan helpen, weet ik niet. De consument moet het daar in z’n eentje opnemen tegen de zorgverzekeraar. Out of the box denkend , heb ik 3 ideeën: 1. Een wijkverpleegkundige op eigen kosten inschakelen die jou onafhankelijk kan adviseren over het normale aantal uren en jou dus kan bijstaan tijdens de procedure bij het SKGZ 2. Procedure bij de SKGZ stopzetten, afzien van een PGB, en overstappen op de normale wijk zorg.
      3. Procedure bij de SKGZ stopzetten of pauzeren en eerst de eerder door mij genoemde second opinion aanvragen ( of heb je dat al gedaan? ) (“ Indien u het niet eens bent met de gestelde indicatie, bestaat de mogelijkheid tot het vragen van een second opinion. Voor deze second opinion moet u vooraf toestemming van ons hebben gekregen. “).

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie

    • RolfvS
      meer dan een maand geleden

      2nd opinion aanvragen is niet nodig. Wij zijn akkoord met de afgegeven indicatie en ook de verzekeraar is daarmee akkoord gegaan. Daarna bestrijdt verzekeraar de medische context van een deel van de geindiceerde handelingen. SKGZ gaat nu eeerst bemiddelen, en vraagt nu de argumentatie, en bewijs dat de verpleegkundige daarmee akkoord gaat. De verpleegkundige is hierin niet geraadpleegd en is niet akkoord. Verzekeraar wijkt dus af van de regels vh Zorginstituut. Ik ben erg benieuwd welk argument er gegeven gaat worden. Gezien de 4 punten in mijn voorgaande bericht denk ik dat ik vrij sterk sta. (Maar je weet het nooit….)

      Ik heb ook contact gehad met ‘Per Saldo’. Zij kunnen hierbij ook niet helpen.

      meer dan een maand geleden

      Geef een reactie