Bij declaratie vastgelopen op vergoedingsregels van zorgverzekeraar: ‘Regels zijn regels’
Hoe letterlijk moet men de letter van verzekeringsreglementen soms nemen, blijkt uit een recente uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Een man dient een declaratie in voor steunkousen net vóór het verstrijken van de gebruikstermijn. Zorgverzekeraar VGZ wijst het verzoek daarom af, waar de geschillencommissie in meegaat. Het loopt met een sisser af, want VGZ geeft een eenmalige coulancevergoeding ter waarde van een nieuw setje steunkousen.
Declaratie afgewezen, want gebruikstermijn is nog nét niet verstreken
Een man die vanwege een medische aandoening al ruim 15 jaar therapeutische elastische steunkousen draagt, loopt bij zijn declaratie vast op de vergoedingsregels van zorgverzekeraar VGZ. Hij koopt op 2 juni 2025 vlak voor zijn jaarlijkse vakantie een nieuwe set steunkousen. Zeker niet alle zorg wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. Maar therapeutische elastische kousen worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering als ze drukklasse 2 of hoger hebben.
De cliënt dient daarvoor een declaratie in op 5 juni datzelfde jaar. VGZ wijst die af, omdat de vorige set op 6 juni 2024 is verstrekt. De verplichte gebruikstermijn van 12 maanden (zo staat het in de reglementen van VGZ) is op dat moment dus nog nét niet verstreken. De aanvraag komt simpelweg te vroeg. Zo nauw kan het soms gaan met regels.
Beslissing van VGZ over declaratie
Voor therapeutische steunkousen geldt volgens het Reglement Hulpmiddelen van VGZ een zorggarantie en gebruikstermijn van 12 maanden. Vervanging binnen die periode is alleen mogelijk, als medisch wordt aangetoond dat de momenteel nog gebruikte kousen niet meer goed werken. Van zo’n medische noodzaak is hier geen sprake, volgens VGZ.
Omdat de termijn op 2 juni 2025 nog niet is verstreken, is die declaratie terecht afgewezen. Een nieuwe declaratie die op 9 juni 2025 is ingediend, vergoeden ze wel. Daardoor begint een nieuwe periode van 12 maanden en ontstaat pas vanaf 9 juni 2026 weer een nieuw recht op vergoeding.
Standpunt van cliënt over declaratie
De man vindt die afwijzing van zijn declaratie door VGZ onredelijk. Volgens hem is de vervangingsdatum door de jaren heen steeds verder opgeschoven door praktische omstandigheden zoals vakanties, drukte bij de leverancier en afwezigheid van een contactpersoon. Daardoor komt het moment van vervanging inmiddels in juni terecht, heel dicht op zijn vakantie. Liefst zou hij zijn steunkousen elk voorjaar willen ontvangen. Zo valt het ruim vóór zijn zomervakantie in juni en zou het nooit een probleem hoeven te zijn. Hij zegt dat het hem niet om het geld gaat, maar om een werkbare jaarlijkse vervangingsdatum.
De man betoogt dat het systeem ertoe leidt dat de vervangingsdatum almaar verder opschuift. Hij verblijft bovendien in juni 2026 buiten Nederland, waardoor het vervangingsmoment mogelijk opnieuw maanden verschuift. Volgens hem neemt de kwaliteit van steunkousen na ongeveer 1 jaar af en zou VGZ daarom meer moeten meedenken over een praktische oplossing.
Oordeel van de Geschillencommissie
De Geschillencommissie Zorgverzekeringen geeft VGZ gelijk (uitspraak van 19 juni 2026). Volgens de commissie geldt een gebruikstermijn van 12 maanden en is (medisch) niet aangetoond dat de steunkousen vóór het einde van die termijn niet meer goed functioneren. Daarom hoeft VGZ geen uitzondering te maken bij deze declaratie. Het feit dat de aanvraag slechts enkele dagen te vroeg is ingediend of dat de datum in de loop der jaren flink is opgeschoven, verandert helemaal niets aan die regel. In feite zegt de commissie: “Regels zijn regels.”
Coulance-oplossing van VGZ
Wel erkent VGZ dat de communicatie over de declaratie eerder niet goed is verlopen. Daarom kent de verzekeraar een eenmalige coulancevergoeding van 176 euro toe. Dat staat ongeveer gelijk aan de waarde van een (vergoed) paar steunkousen.
Volgens de commissie biedt die coulancevergoeding een praktische oplossing. De cliënt kan daarmee zelf eerder een extra setje steunkousen aanschaffen zonder die te hoeven declareren. Vervolgens kan hij in maart 2027 gewoon weer een nieuw paar declareren. Daardoor komt hij voortaan in een voor hem gunstigere jaarcyclus terecht en hoeft niet meer te wachten tot juni.
Meldingen over afgewezen declaraties
Gesteggel met de zorgverzekering over afgewezen declaraties is natuurlijk van alle tijden. Meldpunt Actueel krijgt er wekelijks meldingen over binnen. 2 voorbeelden ter illustratie hiervan:
Bij melder Bernard gaat de klacht over declaraties aan het adres van zorgverzekeraar voor vervoer naar chemo- en bestralingsbehandelingen. Die zijn onduidelijk en foutief verwerkt. Er zijn verkeerde kilometerberekeningen, afgewezen of geschrapte ritten, trage uitbetalingen. Hij heeft heel veel telefoontjes nodig om zijn gelijk te halen. Ook klaagt hij over onvoldoende mogelijkheden om klachten op een hoger niveau neer te leggen.
En melder Leo klaagt dat CZ een declaratie van 793 euro voor een definitieve gebitsprothese heeft afgewezen, omdat die volgens deze zorgverzekeraar al vergoed zou zijn. Hij stelt dat eerder slechts een tijdelijke (immediaat) prothese is vergoed en vindt dat CZ de situatie verkeerd beoordeelt en slecht bereikbaar is. Beide zaken lopen nog.
(Bron: Geschillencommisie Zorgverzekeringen, De Telegraaf, archief. Foto: Shutterstock)
Laat u niet verrassen door dure zorg die uw zorgverzekering niet dekt: dit kunt u zelf doen