Zorgverzekeraar CZ vordert miljoenen aan te veel betaalde declaraties terug van klanten
Zorgverzekeraar CZ is erachter gekomen dat tienduizenden klanten in 2022 en 2023 te veel vergoeding hebben ontvangen voor tandheelkundige behandelingen, door een softwarefout bij declaraties. Dat geld gaan ze nu terugvorderen. Mag dat? MAX Ombudsman Rogier de Haan legt uit hoe het zit.
Wat is er precies gebeurd met declaraties bij CZ?
Het blijkt te gaan om vergoedingen voor tandheelkundige kosten, die buiten de dekking van de polis vallen. Waar de polis kijkt naar heel specifieke tandheelkundige kosten na een ongeval, daar zijn door de softwarefout ook situaties meegeteld, zonder dat er sprake is van een ongeval. CZ kondigt nu aan het te veel uitbetaalde geld terug te vorderen bij de verzekerden, hoewel hen geen blaam treft.
Het aantal gedupeerden bedraagt tienduizenden. De teruggevorderde bedragen variëren van tientjes tot grotere bedragen, eventueel te betalen in termijnen. Hoewel CZ geen exacte cijfers over de declaraties verstrekt, schat De Volkskrant dat de totale terugvordering in de miljoenen euro’s zal bedragen.
Mag CZ die te veel betaalde vergoedingen terugvorderen?
Heeft CZ hiervoor geen aansprakelijkheidsverzekering? Wat kan een verzekerde eraan doen dat er te hoge vergoedingen worden uitgekeerd? Had die dit moeten weten? Dit lijkt toch op de bekende kwestie van een te hoog uitbetaald pensioen?
MAX Ombudsman Rogier de Haan gaat kort op de zaak in: “Zoals ik het lees, heeft CZ aan deze verzekerden een onverschuldigde betaling gedaan. CZ mag op die juridische grond terugvorderen. Daar is geen aansprakelijkheidsverzekering voor nodig. Bij pensioenfondsen kan inderdaad hetzelfde spelen, namelijk als ze een te hoog pensioen hebben uitgekeerd. Ook dan is het uitgangspunt dat ze dat als onverschuldigd betaald bedrag mogen terugvorderen. Maar het probleem dat daar in de praktijk vaak speelt, is dat de fout vaak al een aantal jaren bestaat. En daardoor pas na jaren al het onverschuldigd betaalde geld wordt teruggevorderd. Als de gepensioneerde in zo’n situatie zelf niet kon weten dat-ie te veel ontving, verzetten de redelijkheid en billijkheid zich tegen terugvorderen.”
“Dat is de lijn in de rechtspraak hierover. Dit was bijvoorbeeld de situatie van onze procedure tegen ABP in 2019. Naar aanleiding daarvan heeft ABP het terugvorderingsbeleid aangepast: wordt de fout binnen 9 maanden ontdekt, dan mag ABP het te veel betaalde terugvorderen. Als de fout meer dan 9 maanden oud is, vordert ABP niets terug. Dat is juridisch gezien een keurige regeling. Vertaald naar CZ: als deze fout recent is gemaakt, mag CZ het te veel betaalde terugvorderen.”
Softwarefout past in een patroon
Deze fout in de software met declaraties is een onderdeel van een groter patroon van problemen met het nieuwe declaratie- en machtigingensysteem van CZ. Dat staat beschreven in het jaarverslag over 2022. Ondanks beweringen van CZ dat de implementatie succesvol is geweest, erkent het management dat niet alle aspecten van het systeem vlekkeloos zijn verlopen. De kwestie van de onjuiste vergoedingen voor tandheelkundige behandelingen toont nog maar eens aan dat het systeem nog steeds hapert.
(Bron: De Volkskrant, NOS, MAX Ombudsman. Foto: ANP)